Лапароскопия при желчнокаменной болезни — подготовка, ход процедуры и реабилитация

Среди патологий ЖКТ заболевание желчного пузыря, связанное с образованием камней, занимает одну из лидирующих позиций. С этой проблемой сталкиваются и молодые, и пожилые пациенты. По статистике такой диагноз гораздо чаще угрожает женщинам. Единственным способом устранить проблему с образованием камней в желчном пузыре считается холецистэктомия или хирургическое удаление пораженного органа (в данном случае желчного пузыря) вместе с новообразованиями.

При желчнокаменной болезни лапароскопия является ведущим методом терапии. Эта малотравматичная процедура позволяет сократить срок реабилитации и имеет минимум неблагоприятных последствий по сравнению с полостной операцией. Впервые метод был применен в конце 80-х годов 20 века французским хирургом Дюбуа. На сегодняшний день лапароскопический метод лечения желчнокаменной болезни применяется к 90% больным.

Показания и противопоказания к проведению лапароскопии

Удаление камней в желчном пузыре лапароскопией стало золотым стандартом терапевтических процедур при желчнокаменной болезни и ряде сопутствующих патологий гепатобилиарного тракта. Основные показания к проведению малоинвазивной процедуры врачи называют:

• хронический калькулезный холецистит — воспаление стенок желчного пузыря на фоне образования камней;
• хронический холецистит без образований камней;
• острый воспалительный процесс стенок желчного пузыря в первые 2-3 суток с начала патологического процесса.

Перечисленные состояния сопровождаются постоянной или периодически возникающей симптоматикой. Однако даже при бессимптомном холецистолитиазе (образовании камней, которые постепенно заполняют полость органа) показана подготовка к лапароскопии в плановом порядке.

Что касается противопоказаний, они многочисленны и разнообразны. Так, при ЖКБ (желчнокаменной болезни) лапароскопия не проводится, если:

• на стенках органа или в непосредственной близости от них образовался абсцесс;
• желчный пузырь расположен внутри печени (внутрипеченочная локализация);
• желчные протоки закупорены конкрементами (камнями);
• в желчном пузыре обнаружена злокачественная опухоль;
• шейка желчного пузыря стенозирована (сильно сужена) рубцами;
• желчевыводящие пути соединены с кишечником свищевыми проходами;
• стенки желчного пузыря перфорированы;
• камни имеют «фарфоровую» структуру.

При остром холецистите желчного пузыря лапароскопия противопоказана, если заболевание протекает дольше 3 суток. В этом случае проводят консервативную терапию медикаментами для купирования симптомов, и только потом приступают к удалению камней.

Помимо специфических проблем с гепатобилиарным трактом в число противопоказаний к проведению операции входят сопутствующие заболевания:

• сердечно-сосудистые патологии;
• легочные патологии;
• нарушения свертываемости крови.

С особой осторожностью лапароскопию при желчнокаменной болезни назначают беременным женщинам. После наступления 27 недели беременности ее проведение становится невозможным. В случае обострения симптомов используют консервативные методы, чтобы замедлить прогресс заболевания на несколько месяцев до завершения беременности.

Важно! Любое хроническое заболевание, которое обострилось перед проведением лапароскопии, является противопоказанием к ее проведению.

Предоперационная подготовка

Перед тем, как будет проведено лапароскопическое удаление камней при желчнокаменной болезни, официальные медицинские стандарты предполагают проведение нескольких этапов подготовки:

1. За 3 месяца до проведения процедуры проводят исследования крови на ВИЧ-статус, половые инфекции (сифилис). Также в этот период желательно пройти тест на свертываемость крови, группу крови и резус-фактор.
2. За 7-10 дней до проведения лапароскопии проводят анализы крови и мочи (общие и биохимические), в том числе анализы на печеночные ферменты АЛТ и АСТ. В этот же период рекомендуется обследование сердечно-сосудистой системы, почек и легких.
3. За 3-5 дней до начала операции проводят УЗИ печени и желчного пузыря или ретроградную холангиопанкреатографию (рентген печени и желчного пузыря с использованием контрастного раствора).

Эти исследования позволяют детализировать текущее состояние пораженного органа, установить толщину его стенок, наличие стеноза, положение, примерное количество и размер камней.

Особенно тщательная подготовка к лапароскопии предстоит за сутки до начала операции. Последний прием пищи должен состояться не позднее 19 часов предыдущего дня. Пациенту разрешено лишь небольшое количество воды. Утром в день процедуры питье исключают, при необходимости делают очистительную клизму (если до этого времени больной самостоятельно не смог опорожнить кишечник).

Как удаляют камни из желчного пузыря

Начинается операция по удалению камней из желчного пузыря методом лапароскопии стандартно: пациента помещают на операционный стол и обрабатывают поверхность передней брюшной стенки антисептическими растворами. Затем анестезиолог вводит оперируемому анестезию и к работе приступает хирург. Для введения в брюшную полость пациента лапароскопического хирургического оборудования он делает несколько небольших проколов на передней брюшной стенке:

1. Первый прокол располагается ниже пупка или чуть выше него. В него вводится трубка для нагнетания в брюшную полость углекислого газа.
2. Второй прокол располагается на средней линии живота под грудиной. Через него в полость пациента вводится трубка с видеокамерой. С ее помощью врач осуществляет обзор органов, расположенных в месте манипуляций, а также контролируется ход процедуры удаления желчного пузыря.
3. Третий прокол делают на несколько сантиметров (не более 5) ниже правой реберной дуги на линии, мысленно проведенной от середины ключицы вниз. Четвертый прокол делают примерно на уровне пупка на линии, мысленно проведенной от переднего края подмышки вниз. Эти проколы считаются техническими, в которые вводятся миниатюрные хирургические манипуляторы. С их помощью врач раздвигает органы, проводит надрезы, накладывает швы.

Для начала врач внимательно осматривает желчный пузырь, и при наличии патологических изменений проводится холецистэктомия, которая представляет собой тотальное удаление органа вместе с содержащимися в нем камнями. Предварительно врач пережимает артерию, которая располагается рядом с желчным протоком (холедохом). Позже ее также пересекут и закроют просвет специальным швом.
Затем врач проверяет наличие конкрементов в желчных протоках и при необходимости извлекает их. Завершают лапароскопию камней в желчном пузыре формированием культи: накладывают швы на остаточную часть желчевыводящего протока.

Завершающий этап лапароскопии состоит в установке дренажных трубок, чтобы сукровица и желчь не оставались в брюшной полости. Лапароскопические инструменты извлекаются из проколов, на оставшиеся надрезы на передней брюшной стенке накладывают швы. В среднем длительность операции составляет порядка 60 минут.

Наркоз при проведении лапароскопии желчного пузыря

Так как лапароскопическое удаление камней из желчного пузыря, несмотря на отсутствие открытого доступа в брюшную полость, все же болезненная процедура, проводится она только под общим наркозом. Помимо обезболивания он помогает максимально расслабить мышцы передней брюшной стенки, благодаря чему врач без труда совершает необходимые манипуляции.

Предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу: через трубку, вставленную в трахею, в легкие пациента поступает анестезия в виде газа. Так как большинство оперируемых утрачивает контроль над всеми мышцами, в том числе обеспечивающими процесс дыхания, при лапароскопии дополнительно используется аппаратура для искусственной вентиляции легких. Перед введением наркоза необходима консультация анестезиолога.

Важно! Пациентам с бронхиальной астмой эндотрахеальный наркоз заменяют внутривенным, который в обязательном порядке сочетается с искусственной вентиляцией легких.

Послеоперационный период

Сразу после окончания лапароскопии по удалению камней из желчного пузыря пациента переводят в палату интенсивной терапии, где он находится до того момента, пока не придет в себя от наркоза. Затем его переводят в обычную палату.

Чтобы предотвратить разнообразные осложнения, послеоперационный период восстановления начинается в тот же день. Он предполагает обязательные прогулки по палате и начало приема жидкой пищи. Это очень важно для послеоперационного этапа, так как движение и питание предотвращают застойные явления и возникшие на их фоне осложнения.

Важно! В первое время наблюдается небольшое головокружение, поэтому ходить на далекие расстояния прооперированному пациенту не стоит.

Особенности питания в первые сутки после удаления желчного пузыря соответствуют стандартным рекомендациям: важно стимулировать перистальтику кишечника, но при этом не спровоцировать усиленного газообразования. Для этого составляют специальный рацион по дням, рассчитанный примерно на неделю:

• в первые сутки разрешена только минеральная вода без газа, небольшое количество сока или несладкого чая;
• на вторые сутки разрешены бульоны из куриного или индюшиного филе с галетами или сухариками, чай и соки, минеральная вода без газа, жидкие пюре из отварных овощей, каши и молочные супы;
• на третьи сутки меню такое же, как во второй день, допускается включение в него паровых котлет, супа с овощами и мясными фрикадельками;
• на четвертые сутки в меню включают отварное мясо и нежирную рыбу, кисели, овощные пюре, нежирный творог и не изменяется до 7 суток.

После выписки из стационара пациенту показана специальная диета после удаления камней из желчного пузыря, которая соответствует лечебному столу № 5 по Повзнеру. Из меню исключают жирные сорта мяса и рыбы, острые и соленые сыры, специи, алкоголь, шоколад и большинство сладостей. Блюда готовят только отваренными классическим способом или в пароварке. Подойдут также тушеные и запеченные блюда. Придерживаться специальной диеты необходимо не менее 2 лет, после чего можно кушать всё, но в умеренных количествах.

Полная трудоспособность возвращается к пациенту в среднем через 30-45 дней после лапароскопии, однако ряд ограничений сохраняется. Длится период реабилитации будет несколько месяцев. Пациентам рекомендуется ограничить физические нагрузки и избегать стрессовых ситуаций, придерживаться диеты и принимать назначенные врачом лекарства. Это поможет избежать возникновения осложнений после лапароскопии и навсегда забыть о проблемах с желчным пузырем.